一名在她母亲的担忧被“驳回”后在23分钟死亡的婴儿本可以活下来，法院向负责的NHS信托机构开出了创纪录的罚款。

温特·安德鲁斯于2019年9月15日出生后不久，因紧急剖腹产后大脑缺氧死亡。

此前对她死亡的调查发现，如果诺丁汉女王医疗中心(QMC)的工作人员早些采取行动，这是可以避免的。

本周，在温特去世近两年半后，诺丁汉大学医院(NUH) NHS信托基金，管理着QMC，在诺丁汉地方法院承认了未能为温特和她的母亲提供安全的产妇护理和治疗的两项指控。

在此之前，全国各地发生了一系列产妇失败事件。

去年，一份由资深助产士唐娜·奥肯登对什鲁斯伯里和特尔福德信托基金进行的独立调查报告发表，这是英国卫生服务历史上对单一服务的最大调查。

奥肯登目前正在调查诺丁汉郡一家信托机构的产妇失误，安德鲁斯夫人就是在这家信托机构接受治疗的。

上周五，该信托基金被罚款80万英镑，这是迄今为止因产妇护理失误而开出的最高罚款。

母亲抱怨疼痛“不可信”

温特的母亲莎拉·安德鲁斯说，她和女儿“以最残酷的方式”失败了，她觉得助产士在分娩时的担忧被“忽视”了。

她说，当她在温特去世前一周告诉员工她非常痛苦时，她“不相信”。

9月10日，她再次回到产房，但没有检查，而是用香薰油送回家，并被告知洗个澡。

她的疼痛还在继续。9月14日，安德鲁斯夫人再次被送进医院，但直到几个小时后，助产士才发现温特的心跳越来越难检测。

“我想知道他们为什么不听取我的担忧。我觉得我没有被相信，”安德鲁斯夫人在2020年的调查中说。

在周五的一份声明中，安德鲁斯夫人说:“可悲的是，我们不是唯一一个受到信托失败伤害的家庭。

“我们觉得这句话不仅是给温特的，也是给所有在她之前和之后死去的孩子们的。”

信托的产妇护理正在接受调查

该信托机构的产妇护理目前正在接受唐娜·奥肯登(Donna Ockenden)的调查，她是一名高级助产士，对什鲁斯伯里和特尔福德NHS信托医院进行了审查，那里有200多名婴儿死亡。

有几个家庭对NUH的护理提出了担忧，温特的情况是审查的一部分。

在护理质量委员会(CQC)于2022年5月进行的最近一次检查后，QMC的产科服务被评为不足，医院被评为需要改进。

奥肯登女士说，在信托基金因护理失误而被罚款后，温特一家的痛苦应该成为“每个人心中最重要的事情”。

她说:“我很荣幸见到了莎拉和加里·安德鲁斯，对我来说，问题是温特的死让这个家庭遭受了心碎。

“温特现在应该和她的家人，还有她的弟弟在一起，但她没有，我认为那个家庭的痛苦应该是每个人都应该想到的。”

奥肯登女士说，来自诺丁汉周围的900多个家庭和400名工作人员提出了对该信托机构产妇护理的担忧，这是她去年9月启动的广泛审查的一部分。

她补充说:“我对诺丁汉各地的家庭说，如果你认为你应该参加我们的审查，不要犹豫，联系我们。”

受到伤害是“可以避免的”

这是继2021年6月一名婴儿死亡后，东肯特医院大学NHS基金会信托基金被罚款73.3万英镑之后，信托基金第二次因孕产妇护理失败而被起诉。

这也是NUH信托第一次因任何犯罪而受到刑事起诉。

除了将在两年内支付的罚款，NUH信托还必须支付13668.65英镑的起诉费用和181英镑的受害者附加费。

代表CQC起诉的瑞安·多诺霍(Ryan Donoghue)此前告诉法庭，工作人员在一些问题上未能遵守信托自己的指导方针。

伯纳德·索罗古德(Bernard thorgood)表示，信托基金承认员工培训是一个问题，但员工短缺是事件背后的一个关键原因，这是一个全国性的问题，而且产妇护理现在已经得到了充分的资金支持。

地区法官Grace Leong说:“最终，一系列的过失和错误使安德鲁斯夫人和她的孩子面临着严重的伤害风险，而这些风险是可以避免的。

“这些错误最终导致了温特的死亡，以及安德鲁斯夫人和安德鲁斯先生的创伤后应激障碍。我的评估是，温特和安德鲁斯夫人的罪行，有罪程度很高。

“系统已经到位，但有太多的程序和做法没有遵循、遵守或执行指导。”

该基金会在调查的最初阶段就接受了CQC的不当行为，其首席执行官安东尼·梅在一份声明中说:“由于我们提供的产妇护理失败，我们给安德鲁斯夫妇造成了痛苦和悲伤，我真的很抱歉。”

该信托基金还表示，在事件发生后，已经进行了多项改进，包括改进工作人员的数字系统，加大对设备的投资，加强高级临床团队，继续招聘和保留助产士，改善工作人员反馈服务等。